Cataracte : Types, Opération Phacoémulsification & Soins Infirmiers

La cataracte se définit par l’opacification partielle ou totale du cristallin, lentille biconvexe naturelle et normalement transparente située en arrière de l’iris et de la pupille. En perdant sa transparence, le cristallin fait obstacle à la transmission normale des rayons lumineux vers la rétine, provoquant une dégradation progressive de l’acuité visuelle.

Première cause de cécité curable à l’échelle mondiale selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la cataracte est majoritairement liée au vieillissement physiologique (cataracte sénile de l’adulte de plus de 60 ans). Elle peut également survenir chez l’enfant ou le nouveau-né (cataracte congénitale) ou être consécutive à des pathologies métaboliques, des traumatismes ou des prises médicamenteuses prolongées. Le seul traitement curatif repose aujourd’hui sur l’extraction chirurgicale par phacoémulsification avec pose d’un implant intraoculaire.

1. Anatomie du Cristallin et Définition de la Cataracte

Suspendu au corps ciliaire par la zonule de Zinn, le cristallin remplit deux fonctions optiques fondamentales :

• Réfraction de la lumière : Il participe pour environ un tiers à la puissance dioptrique totale de l’œil (soit environ 20 dioptries).
• L’Accommodation : Capacité à modifier sa courbure grâce à la contraction du muscle ciliaire, permettant la mise au point dynamique pour une vision nette à la fois de près et de loin (processus qui s’altère physiologiquement avec l’apparition de la presbytie vers 45 ans).

L’opacification cristallinienne résulte de l’agrégation et de la précipitation de protéines insolubles (les cristallines) sous l’effet du stress oxydatif, de la déshydratation tissulaire et de l’exposition chronique aux rayons ultraviolets.

2. Formes Cliniques et Étiologies de la Cataracte

On distingue plusieurs formes nosologiques selon le siège anatomique de l’opacité et l’origine étiologique :

A. Les 4 Principaux Types Anatomocliniques

• La cataracte nucléaire et cortico-nucléaire : Opacification et jaunissement progressif (voire brunissement : cataracte brune) du centre du cristallin. Elle induit classiquement une myopie d’indice permettant paradoxalement au patient âgé de réapprendre temporairement à lire de près sans ses lunettes.

• La cataracte sous-capsulaire postérieure : Développée juste en avant de la capsule postérieure, elle se caractérise par une baisse précoce et très invalidante de la vision de près et une photophobie majeure. Elle touche volontiers des sujets plus jeunes, des diabétiques ou des patients traités par corticothérapie générale ou locale prolongée.

• La cataracte congénitale : Présente dès la naissance, elle peut être héréditaire autosomique dominante, secondaire à une embryofœtopathie infectieuse (rubéole, toxoplasmose, CMV) ou à une anomalie métabolique (galactosémie congénitale). Elle constitue une urgence chirurgicale pédiatrique pour éviter une amblyopie fonctionnelle définitive.

• La cataracte sénile : Étiologie prépondérante liée au vieillissement naturel. Elle est typiquement bilatérale mais souvent asymétrique, touchant plus de 60 % des sujets après 75 ans.

B. Facteurs de Risque et Circonstances Favorisantes

3. Signes Fonctionnels et Manifestations Cliniques

L’installation des symptômes est typiquement insidieuse et indolore, s’étendant sur plusieurs mois à plusieurs années :

• Baisse progressive de l’acuité visuelle : Prédominant d’abord de loin (vision floue, sensation permanente de regarder à travers un voile terne ou une vitre dépolie).
• Photophobie et éblouissements anormaux : Gêne invalidante lors de la conduite nocturne provoquée par la diffraction de la lumière sur les opacités cristalliniennes (halos lumineux autour des phares).
• Altération de la vision des couleurs et des contrastes : Affadissement des teintes vives, jaunissement ou grisement de l’environnement visuel.
• Diplopie monoculaire : Perception d’une image dédoublée sur un seul œil (qui persiste à l’occlusion de l’œil controlatéral), liée aux variations de réfraction intra-cristallinienne.
• Signe d’alerte chez le nourrisson : Présence d’un reflet pupillaire blanc au lieu du reflet rouge physiologique (leucocorie) ou nystagmus spontané, imposant une consultation ophtalmique d’extrême urgence.

4. Diagnostic Ophtalmologique et Examens Préopératoires

Le diagnostic positif est posé lors de la consultation ophtalmologique :

1. Examen à la lampe à fente (biomicroscope) après dilatation pupillaire : Visualise directement la localisation, la densité et le type de l’opacité (sous-capsulaire, corticale ou nucléaire).
2. Mesure du tonus oculaire (Tonométrie à aplanation) : Recherche une hypertonie oculaire ou un glaucome chronique associé.
3. Examen du fond d’œil (FO) : Évalue l’état de la rétine, de la macula (dépistage d’une DMLA associée) et du nerf optique pour juger du pronostic de récupération visuelle après chirurgie.
4. Biométrie Oculaire (Indispensable avant chirurgie) : Mesure de la longueur axiale du globe oculaire (par biométrie optique type IOL Master ou échographique) et kératométrie cornéenne permettant le calcul exact de la puissance dioptrique de l’implant intraoculaire à insérer.

5. Traitement Chirurgical : La Phacoémulsification avec Implant

La chirurgie est l’unique thérapeutique efficace (aucun collyre ni traitement médical ne peut faire régresser une cataracte constituée). Réalisée dans plus de 95 % des cas en chirurgie ambulatoire sous anesthésie locale (anesthésie topique par gouttes ou péribulbaire), l’intervention dure en moyenne 10 à 20 minutes.

A. Les Étapes du Geste Chirurgical

• Micro-incisions cornéennes : Incision auto-étanche de 1,8 à 2,2 mm à la périphérie de la cornée claire.
• Capsulorhexis antérieur : Découpe circulaire continue de la capsule antérieure du cristallin tout en préservant intact le sac capsulaire.
• Hydrodissection et Phacoémulsification : Fragmentation du noyau dur par une sonde à ultrasons à haute fréquence, puis aspiration continue des débris corticaux et nucléaires.
• Insertion de l’implant intraoculaire pliable : Injection dans le sac capsulaire d’une lentille artificielle en acrylique hydrophobe ou hydrophile qui se déploie délicatement. L’implant peut être monofocal (vision de loin corrigée) ou premium (torique pour corriger l’astigmatisme, ou multifocal/EDOF pour corriger simultanément la vision de loin et de près).

6. Rôle et Surveillance Infirmière Péri-Opératoire

A. Préparation Préopératoire Immédiate

• Vérification de l’identitovigilance et du côté à opérer (marquage cutané frontal ou temporal systématique validé avec le patient).
• Administration du protocole de dilatation pupillaire complète (collyres mydriatiques prescrits : Tropicamide et Phényléphrine en alternance toutes les 15 minutes pendant l’heure précédant le bloc).
• Désinfection locale périoculaire et conjonctivale à la Povidone iodée ophtalmique à 5 % (dilution spécifique pour muqueuses).

B. Éducation Thérapeutique et Technique d’Instillation des Collyres

L’observance du traitement postopératoire associant un collyre antibiotique et un collyre anti-inflammatoire (corticoïde ou AINS) pendant 3 à 4 semaines est déterminante :

• Règle d’or de l’instillation :
  1. Lavage méticuleux des mains au savon ou friction hydroalcoolique.
  2. Tirer doucement la paupière inférieure vers le bas tout en regardant vers le haut.
  3. Déposer une seule goutte dans le cul-de-sac conjonctival sans que l’embout du flacon ne touche l’œil, les cils ou la paupière (prévention de la contamination bactérienne du flacon).
  4. Espacer de 5 minutes l’instillation de deux collyres différents pour éviter le lavage du premier par le second.
  5. Comprimer légèrement l’angle interne de l’œil (au niveau du sac lacrymal) pendant 1 minute pour limiter le passage systémique du médicament.

C. Consignes Postopératoires de Sécurité

• Protection nocturne : Port obligatoire d’une coque oculaire protectrice transparente fixée par un sparadrap pendant le sommeil durant la première semaine pour éviter tout frottement involontaire de l’œil.
• Gestes proscrits pendant 15 jours : Ne pas se frotter les yeux, éviter de pencher la tête en bas brutalement ou de soulever de lourdes charges, pas de maquillage oculaire, et proscrire les bains en piscine ou en mer.

D. Dépistage de l’Urgence Majeure : L’Endophtalmie Aiguë

7. La Cataracte Secondaire : Évolution et Traitement au Laser

Dans 20 à 30 % des cas, plusieurs mois ou années après une chirurgie réussie, le patient signale une récidive de sa gêne visuelle. Il ne s’agit pas d’une repousse du cristallin, mais d’une opacification de la capsule postérieure résiduelle (capsule laissée en place pour supporter l’implant) par prolifération de cellules cristalliniennes sous-capsulaires résiduelles.

Le traitement est rapide, indolore et définitif, réalisé en consultation ambulatoire : il s’agit d’une capsulotomie au laser Nd:YAG créant une petite fenêtre optique centrale au milieu de la capsule opaque, restaurant instantanément une vision nette sans réopération chirurgicale.

Références Bibliographiques et Recommandations Cliniques

BAMOU Abderazak

Infirmier Diplômé d’État (IDE), formé à l’Institut Supérieur de Formation des Infirmiers et Techniques de Santé (ISPITS) de Beni Mellal.
Actuellement fonctionnaire au sein du ministère de la Santé et de la Protection Sociale, j’exerce au quotidien en tant qu’infirmier spécialisé en néphrologie et hémodialyse au centre régional d’hémodialyse et néphrologie de Beni Mellal, rattaché à l’hôpital régional de Beni Mellal.
Fort de plus de 7 ans d’expérience clinique sur le terrain,