Une inflammation aigue ou un gonflement de l’appendice qui est généralement causé par une obstruction et provoque une infection est appelée appendicite.
La situation d’urgence chirurgicale la plus courante.
Trois choses la caractérisent :
– aucune similitude anatomo-clinique
– L’impossibilité d’établir un pronostic pour toute appendicite non opérée (péritonite en puissance)
– Polymorphisme observé dans la clinique
La personne atteint le plus souvent entre 10 et 20 ans, avec une discrète prédominance masculine.
Il est rare chez les jeunes enfants avant 3 ans.
Les tableaux cliniques peuvent être complexes et variés.
Le diagnostic typique de l’appendicite est clinique.
Rappel anatomo-pathologique
Rappel anatomo-pathologique de l’appendicite
L’appendice est un tube flexible de longueur extrêmement variable (8 cm) qui peut dépasser 15 cm.
Il est descendant et se trouve généralement sur le cæcum, l’extrémité proximale du côlon, sans rôle spécifique.
De plus, l’appendice a des positions différentes par rapport au coecum.
L’appendicite peut être :
– interne et latéro-coecale
– post-coecale
– sous-hépatique;
– méso-coeliaque,
– région pelvienne
les 4 formes de l’appendicite
Nous savons maintenant qu’il aide à la fabrication des immunoglobulines, qui sont des substances qui font partie du système immunitaire.
Le diagnostic de la forme clinique franche de l’adulte jeune, latéro-coecale interne, est essentiellement clinique.
Signes fonctionnels
La douleur dans la fosse iliaque droite (FID) peut être causée par :
– à la manière d’une déchirure, de crampes, de torsion, qui évolue progressivement (avec des accalmies) et qui peut irradier vers l’ombilic
– débutant au milieu de l’épigastre pour migrer vers la fosse iliaque droite (+++), accompagné de Nausées
L’interrogatoire doit rechercher des épisodes douloureux identiques s’il y a des vomissements ou des troubles du transit.
Signes physiques
– Regarder respirer l’abdomen, faire un effort de toux = douleur
-La palpation doit être très douce en commençant par la FIG et en remontant le cadre colique jusqu’à la FID.
Malade décubitus dorsal, avec des genoux fléchis et des bras le long de son corps.- Lorsque la paroi se durcit, le malade ressent une douleur intense :
Douleur provoquée, nette, précise et vive au point de Mac Burney dans la FID.
Défense.
Douleur causée par la décompression de la FID (Blomberg).
La douleur FID lors de la palpation de la FIG (Roswing).
Dans les cas difficiles, doit être examinée en DLG ou DD avec le membre inférieur droit surélevé en rectitude.
-Les touchers pelviennes : douleur à la droite et Douglas
Signes généraux
La fièvre est généralement modérée (38°). Lorsque le tableau s’aggrave, elle commence à grimper : au-delà de 39° = une complication, une tachycardie, une prostration en chien de fusil.
Examens complémentaires
-Dans leur forme habituelle, ils ne sont pas utiles.
Le test sanguin avant l’intervention chirurgicale :
Les polynucléaires neutrophiles présentent une hyperleucocytose modérée (moins de 15 000 éléments par mm3) dans le NFS.
CRP (+++).
Un bilan de la coagulation et un ionogramme sanguin.
-L’abdomen sans préparation (ASP): le plus souvent normal, tout au plus peut-on percevoir « l’anse sentinelle » sous la forme d’un petit niveau hydro-aérique de la FID.
-L’échographie : confirme le diagnostic (douleur lors du passage de la sonde), peut visualiser l’appendice, un épanchement péritonéal réactionnel, surtout pour faire un diagnostic différentiel avec une pathologie urinaire ou annexielle.
-Un test de grossesse systématique est demandé chez les femmes en âge de procréer pour détecter une grossesse extra-utérine qui peut se manifester par des signes proches.
Formes cliniques
Devant l’association, il faut systématiquement y penser : problèmes digestifs et état fébrile
Formes topographiques
App. RETRO-COECALE:
La douleur est postérieure, lombaire ou lombo-abdominale avec une psoïtis (+++)
Une douleur provoquée, sus et rétro-iliaque droite est recherchée lors d’un examen du décubitus latéral gauche.
Une pyélonéphrite doit être retirée (ECBU, échographie, TDM, UIV) (+++)
App. MESO-COELIAQUE:
C’est une forme très trompeuse qui réalise le tableau d’OCCLUSION AIGUE FEBRILE DU GRELE.
Recherchez un point douloureux précis sous ou latéro-ombilical droit si vous avez des douleurs abdominales mal systématisées.
Souvent, l’occlusion de la grêle est incomplète (météorisme diffus et immobile).
Les niveaux hydro-aériques de type grêle sont indiqués par l’ASP (+++).
App. PELVIENNE:
Douleur située plus bas : sus-pubienne ou hypogastrique accompagné de symptômes urinaires : Pollakiurie ou accumulation d’urines
Douleur intense dans la région pelvienne à droite.
Un abcès du cul-de-sac de Douglasse forme progressivement.
La COELIOSCOPIE +++ est utile pour éliminer une pathologie utéro-ovarienne (GEU, kyste ovarien) et une appendicectomie chez les femmes.
App. SOUS-HEPATIQUE:
La douleur se situe à l’hypochondre droit et ressemble à une cholécystite aigue.
L’échographie rétablit le diagnostic.
Formes selon le terrain
(Enfant, vieillard et la femme enceinte)
Chez enfant
Haute fréquence, crises moins courantes, évolution rapide
-Forme froide :
Il n’y a pas de fièvre
Pas d’hyperleucocytose
Douleur accompagnée de nausées ou de malaise générale
-La forme sur-aigüe toxique est souvent causée par une crise négligée et refroidie par antibiothérapie, des signes généraux prédominants (+++) et un choc septique sévère (atteinte grave de l’EG, oligurie, vomissements importants).
Pas de signes d’abdomen
La septicémie se développe à BGN et l’hépatonéphrite
Il n’y a pas d’antibiotiques sans un diagnostic précis.
Chez le vieillard
Le malade est souvent vu plus tard, et le tableau clinique peut avoir deux aspects :
-La libération fébrile : par l’assemblage des anses intestinales
-L’appendice pseudo-tumoral :
Manque de signes cliniques (tuméfaction FID, subfébrile, constipation, diminution de l’état général)
Le diagnostic est souvent effectué par échographie ou scanner
Ce tableau est également observé chez les patients souffrant d’insuffisance rénale, de diabète ou d’immunodépression
Pour les femmes enceintes
Au début, le diagnostic est simple jusqu’au quatrième mois. Ensuite, il devient plus difficile en raison du déplacement progressif de l’appendice vers le haut, ce qui modifie la topographie des signes cliniques.
Les complications
Il est possible que l’évolution soit imprévisible :
– Vers la résolution de la crise de l’appendice
– Vers des problèmes importants :
La péritonite aigue généralisée, l’abcès appendiculaire et la péritonite plastique localisée
Diagnostic différentiel
-forme latero-coecale interne : Adénolymphite mésentérique chez un enfant (examen ORL+++)
-forme post-coecale : La pyélonéphrite (+++) se manifeste par une pollakiurie et une pyurie, colique néphrétique : irradiation descendante, signes urinaires, agitation
-Iléus biliaire dans la forme meso-coeliaque
-forme pelvienne : Salpingite (+++) avec des douleurs bilatérales et des leucorrhées, et Grossesse extra-utérine (GEU) : tests de grossesse +
-La cholécystite aigue dans une forme sous-hépatique (+++).
Traitement
Mac Burney ou laparoscopie sont utilisés pour effectuer l’appendicectomie (principalement chez les femmes).
L’anatomopathologiste (+++) est chargé de procéder à l’opération, et il peut parfois détecter un adénocarcinome qui nécessite une intervention chirurgicale (hémicolectomie).
Le stade et le terrain indiquent une antibiothérapie bactéricide.
Traitement des formes compliquées
La priorité est accordée à la réanimation médicale :
Alimentation parentérale, antibiotiques, anticoagulants, antalgiques, cultures d’échantillons sanguins, reposer le tube digestif et la vessie de glace
